Blog > Komentarze do wpisu

Ewolucja postrzegania anoreksji w medycynie

Anoreksja jest przedmiotem wielu sporów - odnośnie definicji i kryteriów diagnostycznych, przyczyn, a także najskuteczniejszych metod leczenia. I ten stan rzeczy towarzyszy temu zaburzeniu w zasadzie od samego początku. Od momentu, gdy anoreksja została po raz pierwszy opisana (jako jednostka chorobowa - jadłowstręt psychiczny) medycy różnych specjalności próbowali dowieść swoich racji. W poniższej notce chcę pokazać w jaki sposób ewoluowały poglądy na temat anoreksji. Ewolucja ta była i jest napędzana postępami nauki (popularność poszczególnych teorii można odnieść w czasie do odkryć naukowych w danej dziedzinie - można tutaj wymienić endokrynologię, psychoanalizę, terapie wstrząsowe, neuroleptyki, badania genetyczne, rozwój nurtów psychologii behawioralnej i poznawczej itd.), ale nie tylko. Myślę, że innym istotnym elementem jest rola kobiet w społeczeństwie, oraz sposób w jaki je postrzegano.

 

XIX wiek

Anorexia nervosa została po raz pierwszy opisana przez sir Williama Gulla w latach 70-tych XIX wieku, jako choroba dotycząca przede wszystkim młodych kobiet (z zaznaczeniem, że znane są przypadki zachorowań wśród osób starszych oraz mężczyzn). Jako objawy podano: spadek wagi bez towarzyszących widocznych chorób organicznych, zanik miesiączki, wolny metabolizm, skłonność do poirytowania. Szczególną uwagę zwrócił Gull na niezwykłą aktywność swoich pacjentek i rozpierającą je energię, pomimo tego, że były one wychudzone i nie spożywały posiłków adekwatnych do ich zapotrzebowania energetycznego. Jako przyczynę anoreksji Gull wymienił "perwersję ego", a w ogólnym opisie podkreślał psychologiczne tło choroby. Zalecane leczenie obejmowało karmienie chorych w regularnych odstępach czasu, otoczenie osobami posiadającymi autorytet oraz odcięcie od rodziny i otoczenia.

W 1873 roku Ernest Charles Lasègue opisał podobne zaburzenie, które nazwał Anorexia hysterica.

W późniejszych publikacjach badacze podkreślali, że różnice w opisie anoreksji były powodem, dla których przez nastepne 50 lat obraz anoreksji różnił się w zależności od kraju, w którym stawiano diagnozę. Np. w Niemczech aż do lat 20-tych XX wieku w ogóle nie uznawano istnienia anoreksji, a przypadki, które lekarze z innych krajów zdiagnozowaliby jako anoreksję przypisywano różnym chorobom m.in. schizofrenii, hipochondrii czy chorobie Simmondsa (w polskim piśmiennictwie - choroby Glińskiego-Simmondsa).

Pierwsza połowa XX wieku

Somatyczny obraz anoreksji pokrywał się z opisem Gulla. Wraz z postępami endokrynologii zwrócono uwagę na zaburzenia hormonalne towarzyszące anoreksji. Wyszczególniono, że zanik miesiączki nie jest efektem wyniszczenia organizmu, ale objawem poprzedzającym drastyczny spadek wagi.

Dominacja anoreksji wśród młodych kobiet była tłumaczona tym, że dorastające dziewczęta, których jedynym zadowalającym przeznaczeniem było małżeństwo i podporządkowanie swojego losu mężowi, były przytłoczone przez obawy co do swojej przyszłości, w odróżnieniu od mężczyzn, którzy osiągając dorosłość mogli realizować swoje plany i marzenia bez oglądania się na nikogo. Pojawiła się także teoria, że przypadki opisywane jako jadłowstręt psychiczny u kobiet zamężnych oraz mężczyzn w rzeczywistości stanowią inne zaburzenie o tle psychotycznym (anorexia psychotica).

W opisie przebiegu anoreksji odnotowano podobieństwa w osobowościach chorych, wymieniano cechy t.j. perfekcjonizm, upór, niska samoocena i poczucie własnej wartości, zależność od innych. Zaobserwowano także, że wychudzenie było dla wielu chorych powodem do dumy.

W rozważaniach na temat przyczyn anoreksji dominowały dwie tendencje. Pierwsza dotyczyła problemów hormonalnych (niewydolność gruczołów, atrofia gonad), druga - problemy psychologiczne (poczucie winy z powodu pozamałżeńskich stosunków seksualnych, strach przed ciążą, zerwanie zaręczyn, chęć zwrócenia na siebie uwagi rodziny). Pojawiały się także hipotezy organicznego tła anoreksji - np. atrofii błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Najbardziej popularny psychologiczny mechanizm anoreksji utożsamiał lęk przed jedzeniem z lękiem przed seksem, a lęk przed otyłością z lękiem przed ciążą. Zaparcia i zanik miesiączki, jako pierwotne objawy anoreksji, miały być efektem obawy przed zajściem w ciążę. Podkreślano, że w wielu przypadkach dziewczęta z anoreksją nie były świadome w jaki sposób zachodzi się w ciążę, a jedzenie stawało się symbolem kontaktów seksualnych. Np. w jednym z opisanych przypadków dziewczyna, którą rodzina zmusiła do zerwania kontaktów z ukochanym rozwinęła nawyk objadania się, po każdym napadzie obżarstwa dziewczyna ta kładła się i analizowała ruchy jelit i przepełniony żołądek wyobrażając sobie, że jest w ciąży z ukochanym.

Psychiatrzy uważali, że anoreksja ma różne składowe - kompulsywną, lekową, depresyjną i psychotyczną. W zależności od tego, która z nich w danym przypadku dominowała, wyróżniano różne postacie anoreksji, które wymagały nieco innego sposobu traktowania pacjentów (np. osoby z obrazem psychotycznym były traktowane bardziej bezceremonialnie).

Zalecane leczenie:

  • oddzielenie od domu rodzinnego, a przede wszystkim od matki;
  • stanowcze, ale życzliwe podejście personelu;
  • ograniczenie aktywności fizycznej;
  • zapewnienie rozrywek i towarzystwa, aby odwrócić uwagę chorych od ich obsesji;
  • odkarmianie przy użyciu stanowczej perswazji, karmienie na siłę za pomocą sondy tylko w ostateczności.

Eksperymentowano z leczeniem hormonalnym.

Psychoterapia jako element leczenia była przedmiotem sporów. Zwolennicy optowali za łagodną perswazją, uspokajaniem chorych, stosowaniem indywidualnego podejścia do poszczególnych chorych. Przeciwnicy dowodzili, że psychoterapia to strata czasu, bo większość chorych jak już zacznie jeść sama przyznaje, że ich lęki miały dziecinną i głupią naturę, a pozostali często zapominają dlaczego wogóle przestawali jeść.

Rokowoania anoreksji były powszechnie uważane za dobre, a nawet bardzo dobre (wyzdrowienie na poziomie 90% przypadków, pozostałe przypadki nie reagowały na leczenie ze wzgledu na późną diagnozę lub komplikacje typu gruźlica).

Warto zaznaczyć, że w debaty na temat anoreksji byli zaangażowani lekarze różnych specjalności, którzy w większości przypadków z góry odrzucali wszelkie pomysły pochodzące spoza ich specjalności.

Lata 50-te XX wieku

W opisie anoreksji:

  • zwrócono uwagę, że objawy depresyjne są efektem niedożywienia, a nie pierwotnym obajwem (jak np. jadłowstręt);
  • zaczęto podkreślać, że anoreksja to coś więcej niż utrata apetytu (obecność dziwnych wyobrażeń na temat konsekwencji jedzenia i niejedzenia);
  • zwrócono uwagę na podobieństwo anoreksji do uzależnień;
  • obraz choroby poszerzono o opis stanu emocjonalnego pacjentów (spłycenie uczuć, pustka uczuciowa poza silnymi reakcjami na jedzenie, awersja do czynności seksualnych);
  • zwrócono uwagę, że w wielu przypadkach można wyróżnić zdarzenie lub czynnik, które wyzwoliły zachowania anorektyczne;
  • po raz pierwszy zwrócono uwagę, że anoreksja może mieć różną postać i przebieg (można uznać, że były to nieśmiałe próby uogólnienia dot. zaburzeń odżywiania).

Jako przyczyny anoreksji brano pod uwagę psychikę, oraz tło biologiczne (bliżej nieokreślone). Zwolennicy anoreksji jako choroby somatycznej jako dowody podawali przypadki magicznych wręcz wyzdrowień w sytuacji, gdy dana osoba nagle zapadała na inne choroby (typu zapalenie płuc).

Zalecane leczenie nie odbiegało od stosowanego w latach 40-tych. Nowe pomysły i zmiany:

  • pojawiła się sugestia co do konieczności edukacji rodzin i samych chorych na temat natury anoreksji,
  • coraz częściej wyrażano wątpliwości co do skuteczności leczenia hormonalnego,
  • popularność zyskały terapie wstrząsowe (insulinowa, elektrowstrząsy) oraz lobotomia, zwolennicy tych metod twierdzili, że około 25% przypadków anoreksji reaguje tylko na leczenie tego typu,
  • pierwsze eksperymenty z lekami przeciwpsychotycznymi (np. rezerpina).

Pojawiły się opinie, że rokowanie w anoreksji nie jest najlepsze. Szacowano, że po 5 latach całkowicie zdrowieje około 40% chorych, kolejne 40% doświadcza nawrotów lub utrzymuje niepełne objawy, a 20% przypadków anoreksji jest śmiertelnych.

Lata 60-te XX wieku

Najbardziej popularny opis anoreksji sprowadzał się do ujęcia psychologicznego. Można tutaj wyróżnić nastepujące nowinki:

  • odnotowanie, że chorzy mają zaburzone postrzeganie własnego ciała, a także sygnałów pochodzących od ciała (np. poczucie głodu);
  • zwrócono uwagę, że chorzy intensywnie zaprzeczają, swojej chorobie;
  • w opisie anoreksji uwzględniono prowokowanie wymiotów i przeczyszczanie się nie tylko jako próby zmniejszenia wagi, ale także jako efekt zaburzonego postrzegania własnej fizjologii;
  • zwrócono uwagę, że osoby chore na anoreksję nadmiernie koncentrują sie na własnym wyglądzie.

Zmiany te wynikały z dwóch czynników: 1) rosnąca popularność psychologii w nurcie poznawczo-behawioralnym; 2) zmiana w relacji lekarz - pacjent (w poprzednich latach bardzo mocno rzutowały tutaj różnice w statusie wynikającym z płci), czego skutkiem było głębsze poznanie uczuć i emocji towarzyszących anoreksji.

Pojawiły się pierwsze teorie dot. genetycznego tła anoreksji.

Po raz pierwszy próbowano opisać anoreksję u mężczyzn, w oparciu o coś więcej niż pojedyńcze przypadki.

Zasady dotyczące odkarmiania nie uległy znaczącym zmianom. Pojawiło się natomiast szerego nowinek dotyczących psychoterapii:

  • jako warunek wyzdrowienia uważano konieczność poprawienia postrzegania własnego ciała;
  • odrzucono psychoanalizę jako metodę nieskuteczną, bo koncentrującą się na interpretacji zachowań pacjentów;
  • zalecano prowadzenie terapii, która pozwalała chorym na rozpoznawanie pewnych zachowań (podejście behawioralne), oraz odcięcie chorych od sytuacji, w której rodzina decydowała o tym, jak mają się czuć;
  • po raz pierwszy zaproponowano psychoterapię nie tylko chorych, ale także ich rodzin.

W farmakoterapii anoreksji zaczęto stosowanie neuroleptyków (leków przeciwpsychotycznych)
- chloropromazyna.

Lata 70-te XX wieku

Nowe kierunki badań nad anoreksją:

  • badania środowiskowe i epidemiologiczne;
  • badania nad bezpośrednią przyczyną śmierci osób z anoreksją;
  • badania nad dietą stosowaną w leczeniu.

Nowatorskie podejście do opisu anoreksji:

  • uznano, że utrata miesiączki jest konsekwencją wyniszczenia organizmu, a nie pierwotnym objawem;
  • w kryteriach diagnostycznych anoreksji uwzględniono: 1) charakterystyczny stosunek chorych do jedzenia; 2) zaburzenia hormonalne towarzyszące wygłodzeniu (utrata miesiączki u kobiet, spadek libido u mężczyzn); 3) psychopatologię (strach przed przytyciem, zaburzone postrzeganie własnego ciała);
  • uwzględniono możliwość, że często występujące w przypadku anoreksji zaburzone relację z matką i rodziną, mogą być skutkiem choroby, a nie przyczyną.

Za przyczynę anoreksji powszechnie uważano lękowo-unikającą reakcję na fizyczne zmiany zachodzące w procesie dojrzewania i ich konsekwencje seksualne i społeczne.

W podejściu do leczenia anoreksji:

  • zaznaczono konieczność rozdzielenia leczenia długofalowego oraz krótkofalowego, którego celem jest uniknięcie zagrożenia życia za wszelką cenę;
  • przy dokarmianiu zwrócono większą uwagę na skład i jakość posiłków;
  • nadal zalecano neuroleptyki, a także wprowadzono leki antyhistaminowe na pobudzenie apetytu;
  • zaznaczono konieczność psychoterapii, gdyż odkarmianie chorych w połączeniu z farmakoterapią dawało tylko chwilową poprawę stanu zdrowia;
  • zarzucono stosowanie lobotomii.

W tym miejscu widać już wyraźnie trend bardziej wszechstronnego podejścia do leczenia. O ile wcześniej dominował tylko jeden typ leczenia (psychiatrzy leczyli neuroleptykami i terapiami wstrząsowymi, endokrynolodzy - hormonami, itd.), tak tutaj zaczęto łączyć rozwiązania z różnych dziedzin.

~~~

Lata 80-te przyniosły rewolucję, może niekoniecznie w sensie medycznym, ale zdecydowanie w społecznym. Katalizatorem tej rewolucji była śmierć piosenkarki Karen Carpenter w 1983 roku. Media podjęły temat anoreksji, zwiększyła się społeczna świadomość dot. tej choroby, a za tym poszły także pieniądze na badania. Efektem tego było np. wyróżnienie bulimii, jako oddzielnego zaburzenia, oraz powstanie pierwszych programów, których celem miało być zapobieganie zaburzeniom odżywiania. W badaniach nad anoreksją zaczęto uwzględniać osoby innych ras niż biała. Powstały także pierwsze fundacje i organizacje poświęcone problemom ED.

Dlaczego w moim wpisie pomijam ostatnie 30 lat? Ten wpis jest i tak nieprzyzwoicie długi, i podejrzewam, że osoby zainteresowane tematem orientują się co się w tym czasie zmieniło. Jeżeli nie, to zawsze mogę o tym napisać przy innej okazji.

 

Źródła:

  • G Nicolle, Pre-Psychotic Anorexia, Proceedings of the Royal Society of Medicine (1938) XXXII;
  • L Rahman et al, ANOREXIA NERVOSA WITH PSYCHIATRIC OBSERVATIONS, Psychosomatic Medicine (1939) 1(3);
  • DISCUSSION ON ANOREXIA NERVOSA, President HL Tidy, Proceedings of the Royal Society of Medicine (1939) XXXII;
  • JV Weller et al, ANOREXIA NERVOSA: A PSYCHOSOMATIC ENTITY, Psychosomatic Medicine (1940) 11(1);
  • DWK Kay, Anorexia Nervosa: A Study in Prognosis, Proceedings of the Royal Society of Medicine (1953) 46;
  • JH Wall, Anorexia Nervosa, Bull. N. Y. Acad. Med. (1955);
  • RW Emanuel, THE CLINICAL DIAGNOSIS, PROGNOSIS AND TREATMENT OF ANOREXIA NERVOSA, Postgrad Med J (1956);
  • BC Meyer et al, Observations on Psychological Aspects of Anorexia Nervosa, Psychosomatic Medicine (1957) 19(5);
  • E Williams, ANOREXIA NERVOSA: A SOMATIC DISORDER, Brit Med J (1958);
  • H Bruch, Perceptual and Conceptual Disturbances in Anorexia Nervosa, Psychosomatic Medicine (1962) XXIV(2);
  • P Dally et al, Treatment and Outcome of Anorexia Nervosa, Brit Med J (1966);
  • A Crisp, ANOREXIA NERVOSA IN AN IDENTICAL TWIN, Postgrad Med J (1966) 42;
  • AH Crisp et al, Relation between Aspects of Nutritional Disturbance and Menstrual Activity in Primary Anorexia Nervosa, Brit Med J (1971);
  • AH Crisp, Primary Anorexia Nervosa or Weight Phobia in the Male: Report on I3 Cases, Brit Med J (1972);
  • KA Halmi, Anorexia Nervosa: Demographic and Clinical Features in 94 Cases, Psychosomatic Medicine (1974) 36(1);
  • H Bruch, Death in Anorexia Nervosa, Psychosomatic Medicine (1971) 33(2);
  • PE Garfinkel et al, Body Awareness in Anorexia Nervosa: Disturbances in "Body Image" and "Satiety, Psychosomatic Medicine (1978) 40(6);
  • J Walker et al, Caloric requirements for weight gain in anorexia nervosa, The American Journal of Clinical Nutrition (1979) 32;
środa, 30 marca 2011, anty_pro_ana

Polecane wpisy

TrackBack
TrackBack w tym blogu jest moderowany. TrackBack URL do wpisu:
Komentarze
Gość: arahne, *.skranetcan.pl
2011/03/30 17:38:58
wszystko ładnie stylistycznie wytłumaczone - brak jakichkolwiek emocji. Nikt nam, nie dał prawa oceny - ze swoim ciałem mogę robić co mi się żywnie podoba. Pisz sobie bloga, przedstawiaj swoje zdanie - niedojrzałe, odchudzające się małolaty - owszem - są problemem... ja jestem pro ana, i nie mam najmniejszego zamiaru brać za kogoś odpowiedzialności - to społeczeństwo tworzy wzory idealności - nikt nikogo nie namawia do odchudzania na siłę, zresztą pro ana nie dotyczy tylko odchudzania... będę tu wpadać - bo widzę, że masz spory zasób wiedzy na ten temat, więc chętnie podyskutuje
-
Gość: seriously, *.neoplus.adsl.tpnet.pl
2011/03/31 17:14:54
Ja tylko zwrócę uwagę na "perswazja":)
-
anty_pro_ana
2011/03/31 17:31:24
Dzięki. Nawet nie próbuję się tłumaczyć...
Terapia anoreksji, bulimii